札幌でむら小児クリニック

受付フォーム

は入力必須です。

診察券番号
お名前

※カタカナで入力してください。
メールアドレス

メールアドレスのご入力があると、受付完了メールをお送りいたします。
以前ご入力頂いている方は、省略できます。
以前ご入力頂いている方が入力された場合、メールアドレスは更新されます。
メールアドレスのご入力があると、受付完了メールをお送りいたします。 初めてご利用される時のみ必須です。
2回目以降は更新する場合のみご入力ください。
電話番号

※例:090-1234-5678
呼出メール
私の前があと何人かになったら、メールを下さい。
人数は…
(一人当たり待ち時間はおよそ5分です)
[現在受付時間外または受付休止中のため、受付できません。]

受付せず戻る